CONSENTEMENT ÉCLAIRÉ PROTOCOLE DÉPIGMENTANT
MY LASER x DERMAMELAN
suis intéressé(e) à réaliser le traitement dépigmentant DERMAMELAN.
Je DÉCLARE que les informations suivantes m’ont été expliquées :
- - L’objectif de la technique est d’unifier le teint avec une amélioration et/ou disparition totale des imperfections pigmentaires acquises de la peau d’origine mélanique, localisées au niveau du visage, du cou, du décolleté et des mains.
- - Le traitement consiste à éliminer les couches les plus superficielles de la peau pour stimuler le renouvellement cellulaire par l’application de puissants actifs fonctionnels et d’agents chimiques. Ils provoquent une exfoliation et agissent sur les différents stades de la mélanogenèse afin de cumuler les effets et d’obtenir une action synergique pour réduire et/ou éliminer les imperfections pigmentaires de la peau.
- - La technique est indiquée pour les pigmentations mélaniques superficielles et tout processus entraînant des signes d’altérations pigmentaires légères. Le professionnel m’a expliqué que, pour obtenir de meilleurs résultats, il est recommandé de suivre strictement le traitement aussi bien en cabine que chez moi.
- - Dans les 48 heures qui suivent la séance de traitement, il convient d’éviter l’exposition directe et excessive à la lumière naturelle ou artificielle, les sources de chaleur, ainsi que les saunas ou les piscines. Pendant l’utilisation de la méthode dermamelan, il est indispensable d’utiliser quotidiennement une photoprotection très élevée et de protéger la peau plusieurs fois par jour en fonction de l’exposition lumineuse. Maintenir le protocole d’application jusqu’à au moins six mois après la fin du traitement.
- - Malgré le choix approprié de la technique et sa bonne réalisation, des effets secondaires peuvent apparaître, tels que : douleur, brûlure, démangeaison, « givre », desquamation superficielle, érythème, éruptions acnéiformes, hyper ou hypopigmentations sur la zone traitée.
J’ai également été informé des aspects suivants :
- - Il est important de connaître mes antécédents d’allergies à des médicaments, mes traitements actuels, mes antécédents d’herpès du visage, mes antécédents personnels ou familiaux de chéloïdes ou toute autre circonstance, car des risques ou des complications peuvent apparaître ou exister après le traitement en raison de mes circonstances personnelles, de mon état préalable de santé, de mon âge, de ma profession, etc.
- - Dans mon cas particulier, il a été jugé que le traitement indiqué est le plus approprié, bien qu’il puisse exister d’autres alternatives qui seraient indiquées dans un autre cas et que j’ai eu la possibilité de commenter avec le professionnel.
- D’autres risques ou complications susceptibles d’apparaître compte tenu de mes circonstances personnelles, de mon état de santé préalable, de mon âge ou de ma profession sont les suivants :
Je confirme que les informations que j’ai fournies sont exactes et correctes et que j’ai lu et compris ce document.
J’ai également compris les explications qui m’ont été données dans un langage clair et simple et le professionnel qui s’est occupé de moi m’a permis de formuler toutes les observations et a dissipé tous les doutes que je lui ai exprimés. J’ai également été informé, j’ai compris et j’accepte les effets, les risques et les contre-indications décrites pour le traitement. En conséquence, je déclare que je suis satisfait des informations reçues et que je comprends les effets et les risques du traitement.
Dans ces conditions, je DONNE MON CONSENTEMENT pour que me soit réalisé le TRAITEMENT DERMAMELAN de mesoestetic®.
