Consentement éclairé
PEEL ACNÉ
2. INDICATIONS
• Acné inflammatoire
• Hyperpigmentations dues à l’acné
• Entretien après Blemiderm
Le protocole Peel Acné peut être réalisé sur les phototypes I à IV.
3. CONTRE-INDICATIONS (NON EXHAUSTIVES)
• Grossesse / allaitement
• Maladie auto-immune / pathologie immunodépressive
• Cancer en cours
• Antécédent de cancer
• Pathologie dermatologique sur la zone à traiter (ex : eczéma, psoriasis, rosacée)
• Peaux sensibles
• Déficit sensoriel au niveau de la zone à traiter (toucher, chaleur, douleur)
• Diabète
• Trouble de la cicatrisation (ex : chéloïde, ulcère)
• Trouble psychiatrique sévère
• Chirurgie récente (moins d’un mois)
• Fièvre (température supérieure à 38,5°C)
• Allergie à l’un des composants
• Traitements immunosuppresseurs
• Chrysothérapie (sels d’or)
• Traitements dermatologiques sensibilisants :
– Isotrétinoïne (Roaccutane®)
– Cyclines (ex : doxycycline, tétracycline)
• Traitements corticoïdes oraux plus de 10 jours (ex : Cortancyl®)
Je reconnais avoir informé le praticien de mes antécédents médicaux, allergies, traitements en cours et conditions particulières.
4. CONSIGNES PRÉ-TRAITEMENT
• Ne pas s’exposer au soleil ni aux UV artificiels 4 à 6 semaines avant (la peau doit être complètement débronzée)
• Appliquer une crème solaire SPF 50+ chaque matin puis toutes les deux heures
• Interrompre l’utilisation de crème éclaircissante 1 mois avant
• Interrompre l’utilisation de crème autobronzante 2 semaines avant
• Interrompre l’utilisation d’huiles essentielles 2 semaines avant
• Interrompre l’utilisation de produits cosmétiques exfoliants (acides ou grains) ou à base d’alcool, de rétinoïdes ou de vitamine C 1
semaine avant
• Ne pas teindre ni décolorer la zone à traiter 1 semaine avant
• Ne pas épiler la zone à traiter 10 jours avant
• Ne pas raser la zone à traiter 3 jours avant
• Éviter de vous rendre à la piscine, au hammam ou dans un sauna 3 jours avant
• N’appliquer aucun produit cosmétique (crème, maquillage, etc.) sur la zone à traiter le jour du peeling
5. CONSIGNES POST-TRAITEMENT
• Appliquer une crème réparatrice minimum 2 fois par jour tant que la peau desquame (après la crème hydratante)
• Ne pas frotter ni gratter la zone traitée
• Ne pas retirer la peau qui pèle ni les croûtes
• Ne pas s’exposer au soleil ni aux UV artificiels pendant toute la durée du traitement et jusqu’à disparition complète des signes
d’irritation (rougeur, chaleur, desquamation, etc.)
• Appliquer une crème solaire SPF 50+ chaque matin puis toutes les deux heures en cas d’exposition
• VISAGE : Ne pas se maquiller durant la semaine suivant chaque peeling
• DOS / ÉPAULES / DÉCOLLETÉ : Éviter le port de soutien-gorge ou de vêtements serrés jusqu’à disparition complète des signes
d’irritations
• Éviter de pratiquer une activité physique durant la semaine suivant chaque peeling
• Bien s’hydrater : 1,5 à 2 L d’eau par jour
> PENDANT TOUTE LA DURÉE DU TRAITEMENT ET LES 6 SEMAINES SUIVANTES :
• Ne pas appliquer de produits cosmétiques exfoliants (acides ou grains) ou à base d’alcool, de parfum, d’huiles essentielles, de
rétinoïdes ou de vitamine C sur la zone traitée
• Ne faire aucun autre soin à domicile ou en institut (ex : gommage, extraction des comédons) sur la zone traitée
• Ne pas épiler ou raser la zone traitée
• Ne pas se rendre à la piscine, au hammam ou dans un sauna
• Ne pas faire d’injections (acide hyaluronique / botox) sur la zone traitée
• Ne pas faire de traitement laser ou par EBD (équipements basés sur l’énergie) sur la zone traitée
• Ne pas faire de tatouage sur la zone traitée
6. EFFETS INDÉSIRABLES
• Érythème
• Œdème
• Sensation de chaleur
• Démangeaisons
• Légers picotements
• Desquamation
• Croûtelles
• Pustules (petits boutons blancs)
• Cicatrice hypertrophique
• Hyperpigmentation post-inflammatoire
• Hypopigmentation
• Modification de texture
• Amincissement cutané
• Brûlure
• Réaction allergique
7. DÉROULEMENT
• Photographie de la zone à traiter avec l’accord du patient
• Si le visage est traité : Maintien des yeux fermés pendant toute la durée du soin
➡ Retrait des lentilles de contact si le patient en porte
• Nettoyage de la zone à traiter (eau micellaire)
• Séchage
• Protection des zones sensibles (grains de beauté, verrues etc.) par application de vaseline
• Application du peeling Mesopeel MD Blemiskin
• Rinçage
• Application du spray Post-peel Neutralizing Spray® (neutralisation du peeling)
• Application d’une crème réparatrice
8. PRISE DE PHOTOGRAPHIES
Des photographies de la zone traitée seront réalisées avant, pendant et après le traitement afin d’assurer le suivi. Elles resteront
confidentielles et intégrées au dossier patient.
Toute diffusion éventuelle (réseaux sociaux, site internet, supports pédagogiques ou promotionnels) nécessitera l’accord du patient.
J’ai compris que les résultats varient selon chaque individu et qu’ils ne peuvent être garantis.
J’ai eu l’opportunité de poser toutes mes questions et j’ai reçu des réponses satisfaisantes.
Je comprends que le non-respect des consignes peut compromettre les résultats et augmenter les risques.
J’accepte de débuter le traitement en connaissance des bénéfices attendus et des éventuels risques.
Je déclare avoir été informé(e) de manière claire, complète et compréhensible sur le protocole Peel Acné proposé par les centres My Laser.
