#QUESTIONNAIRE MÉDICAL - Mylaser

Formulaire & Consentement

QUESTIONNAIRE MÉDICAL
(Avant conseil médical)

Informations Personnelles

Nom

Prénom

Date de naissance

Numéro de tél

E-mail*

Adresse

Code Postal

Ville

Centre

Comment avez-vous connu le centre ?

Profession

Sexe

femme homme

Informations Médicales

Antécédents médicaux

Antécédents chirurgicaux (3 derniers mois)

Traitement en cours (médicament, plante et/ou complément alimentaire)

Avez-vous suivi un traitement photosensibilisant au cours des 6 derniers mois (ex : Roaccutane, Tétracycline, Millepertuis) ?

Oui Non

Si oui, lesquelles?

Date de fin du traitement?*

Avez-vous réalisé des actes esthétiques ?

Oui Non

Si oui, le(s)quel(s) ?

Allergies connues?*

Etes-vous enceinte ?*

Oui Non

Allaitez-vous ?*

Oui Non

Quel est votre moyen de contraception ?*

Avez-vous effectué déjà effectué des soins ou traitement de médecine esthétique (toxine botulique, injections d’acide hyaluronique, peeling,…) ?

Si oui, date de la dernier traitement ?

Date de votre dernière exposition au soleil / aux UV artificiels ?

Utilisez-vous une crème autobronzante?

Oui Non

Utilisez-vous une crème éclaircissante?

Oui Non

Vous bronzez?

Jamais Difficilement Progressivement Facilement

Vous prenez des coups de soleil?

Jamais Rarement Modérément Souvent

Informations Complémentaires

Avez-vous effectué une séance d’épilation laser sur le visage récemment ?

Oui Non

Si oui, date de la dernier traitement ?

Avez-vous récemment recours à des injections sur votre visage?*

Oui Non

Si oui, sur quelle zone ?

Si oui, date de fin du traitement?

Avez-vous récemment réalisé un maquillage semi-permanent ou un tatouage sur votre visage ?

Oui Non

Si oui, sur quelle zone ?

Si oui, quand l’avez-vous réalisé?

Avez-vous récemment eu recours à un traitement ou soin du visage (microneedling, …)?*

Oui Non

Si oui, lequel ?*

Si oui, précisez la date de réalisation du soin?

Avez-vous un évènement prévu dans les trois prochains jours (soirée, mariage, représentation…) ?*

Oui Non

Quelle est votre routine beauté quotidienne ?

Sélectionnez vos choix.

Nettoyant Démaquillant Eau Micellaire Protection solaire Contour des yeux Soin des lèvres Masque Beauté Crème Lotion tonique Gommage Sérum

Je soussigné(e)*

Certifie que les renseignements recueillis ci-dessus sont exacts et m’engage à informer l’équipe du centre My Laser de tout changement concernant mon état de santé à compter de ce jour et ce avant chaque soin.

Le formulaire a bien été envoyé.

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