Formulaire & Consentement

Consentement éclairé – cryolipolyse

Informations Personnelles

Je déclare avoir été informé(e) lors d’un rendez-vous d’information complet, de toutes les contre-indications, de l’aspect technique et du protocole de soin spécifique de la cryolipolyse. Je déclare que je ne souffre actuellement d’aucune des contre-indications empêchant la réalisation des séances de cette technologie minceur. Je comprends que la cryolipolyse fait l’objet d’un protocole spécifique et que le suivi de ce protocole devra être respecté pour être garant d’un résultat optimal. Les complications post-séances sont rares. Des rougeurs, voir dans certains cas des hématomes ou légères brûlures, peuvent apparaître très rarement sur les zones traitées, qui disparaîtront au bout de quelques heures, sans aucune conséquence. J’ai également été informé(e) que ces phénomènes peuvent apparaître plus fréquemment sur les clients avec une sensibilité capillaire importante susceptible de provoquer des marques. Dans le cas de ces réactions, il n’y a aucun risque pour la santé même si la période de résorption sera plus longue. Nos services font l’objet d’une limitation de garantie. Notre action se limite à la mise à disposition de notre matériel en vue de répondre à une demande particulière d’amincissement. Nous n’avons pas d’obligation de résultats puisque ces derniers sont entièrement liés à la personne (épaisseur du tissus adipeux, surpoids, objectifs personnels), au nombre de séance ou au comportement alimentaire et physique de la personne postsoin. Les résultats sont donc variables selon les caractères génétiques, l’alimentation et l’activité physique. En conséquence il est préconisé de suivre les conseils de votre praticien.

Différents facteurs extérieurs peuvent altérer les résultats :
• traitement pour la thyroïde de moins de 6 mois (non stable)
• corticothérapie
• anti-dépresseurs
• anti-inflammatoires
• Cushing • arrêt du tabac couplé à un rééquilibrage alimentaire
• état de surmenage / stress
• troubles du sommeil
• syndrome des ovaires polykystiques Il est indispensable de prévenir votre praticien dans les cas précédemment cités
Il est indispensable de prévenir votre praticien dans les cas précédemment cités.

Le patient ne doit présenter aucune des contre-indications suivantes :
• Cryoglobulinémie
• Hémoglobinurie froide paroxystique
• Insuffisance circulatoire périphérique de la zone de traitement
• Neuropathie telle que neuropathie diabétique ou névralgie post-herpétique
• Dysesthésie cutanée
• Un trouble de la coagulation ou une association d’anticoagulant
• Hernie de la zone de traitement
• Grossesse

Je m’engage à suivre les recommandations et à déclarer toute modification intervenant entre les séances et pouvant entraver la poursuite du protocole. En cas de grossesse, le traitement sera interrompu le temps de la grossesse et de l’allaitement puis repris ensuite. J’ai été informé(e) que les séances devront être effectuées dans un délai de an

QUESTIONNAIRE MÉDICAL

Ce questionnaire est soumis au secret médical.

Antécédents médicaux :