fbpx

Consentement Éclairé

LASER VASCULAIRE

Le laser Gentle Max Pro est un appareil doté de la longueur d’onde 1064 nm permettant de traiter les lésions vasculaires superficielles telles que les télangiectasies, les varicosités, les taches rubis, les angiomes stellaires et les lacs veineux. Le faisceau laser émis de ce dispositif est absorbé spécifiquement par l’hémoglobine présente dans les vaisseaux, provoquant la coagulation de ces derniers.

Je suis conscient(e) que les résultats cliniques peuvent être différents selon les facteurs individuels, comprenant mais pas limités aux antécédents médicaux, au type de peau, au respect des instructions pré/post traitement par le patient, et à la réponse individuelle au traitement.

Je suis conscient(e) qu’il existe une possibilité d’effets secondaires de petite durée tels que des rougeurs, légères brûlures, hématomes et décolorations de la peau temporaires, ainsi qu’une possibilité d’effets secondaires rares tels que des cicatrices ou une décoloration permanente. J’ai été totalement informé(e) de ces effets secondaires _______ (parafe du patient).

Je m’engage à suivre les instructions de soin pré et post traitement que vous me prescrirez. Je respecte le délai de non exposition au soleil, datant d’au moins un mois avant traitement et un mois après traitement. Je comprends que le non-respect de ce délai pourrait augmenter le risque de complication. Des soins inappropriés sur la zone traitée peuvent augmenter les risques d’apparition de cicatrices ou de changement de texture

Je suis conscient(e) qu’un traitement avec le Gentle Max pro inclut une série de traitement et les tarifs des séances m’ont été complètement expliqués _______ (parafe du patient).
Je certifie avoir été complètement informé(e) de la nature et du but de la procédure, des résultats attendus et des complications possibles, et je suis conscient(e) qu’aucune garantie ne peut m’être donnée en ce qui concerne le résultat final. Je suis pleinement conscient(e) que ma motivation est d’ordre esthétique et que ma décision de suivre la procédure est uniquement basée sur ma volonté.

Je confirme avoir informé le personnel de tous : maladie, état médical, ou médication actuels ou passés.

Je consens à ce que des photographes soient prises pour évaluer l’efficacité du traitement, pour l’éducation médicale et la formation. Aucune photographie révélant mon identité ne sera utilisée sans mon consentement.

Les consignes avant et après la séance ont été discutées avec moi ainsi que les contre-indications au traitement.

Le traitement ainsi que ses avantages et ses risques potentiels, ont tous été expliqués à ma satisfaction. J’ai reçu des réponses à toutes mes questions. Je consens librement au traitement proposé.

Je certifie que le praticien m’a exposé tous les risques connus inhérents à ce geste.

Je reconnais avoir pu lui poser toutes les questions concernant cette intervention et que les explications ont été claires et compréhensives, avoir informé le praticien de mes antécédents médicaux, des interventions, soins et traitements dont j’ai bénéficié et que j’ai suivis à ce jour,

Je donne mon consentement libre et éclairé à l’acte mentionné ci-dessus, en toute connaissance de cause.