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Consentement Éclairé

INJECTION ACIDE HYALURONIQUE

L’utilisation, les indications, contre-indications et potentiels effets indésirables des implants à base d’acide hyaluronique m’ont été́ expliqués. J’ai répondu en toute sincérité́ à l’ensemble des questions qui m’ont été́ posées concernant mes antécédents médicaux et esthétiques. J’ai pu poser toutes les questions que je souhaitais et des réponses satisfaisantes m’ont été́ apportées.

J’ai bien noté que :
– L’acide hyaluronique est un gel transparent biorésorbable d’acide hyaluronique réticulé́ d’origine non animale

– L’acide hyaluronique est injecté dans le derme ou le derme profond pour corriger rides, plis et contours du visage ou pour augmenter le volume des lèvres, traiter les cernes, reconstituer le volume des pommettes.

– L’acide hyaluronique offre une tenue moyenne de 6 à 12 mois. Cette tenue est variable en fonction des types de peau, des zones, des quantités injectées et de la technique d’injection.

– On note, dans certains cas, une tenue d’injection pouvant aller jusqu’à plus d’un an.

– Dans les lèvres, la durée moyenne de l’acide hyaluronique, est de 6 mois, à cause de la forte vascularisation de celles-ci.

– Des ecchymoses, hématomes peuvent apparaître dans les jours suivant l’injection. Ils disparaissent en une semaine et seront masqués par un maquillage courant

– Des rédactions inflammatoires telles que rougeur, œdèmes, érythème … peuvent être associés à des démangeaisons ou des douleurs à la pression peuvent survenir après l’injection. Ces réactions peuvent persister une semaine.

– Des indurations ou nodules peuvent apparaître au point d’injection.

– De très rares cas de coloration de la zone d’injection ont été́ rapportés.

– Une 2ème séance rapprochée (4 à 6 mois) est utile s’il s’agit d’une première injection et que les rides sont marquées.

– J’ai également été informé que des cas de nécrose dans la région glabellaire, du nez, de formation d’abcès, de granulomes et d’hypersensibilité́ ont été́ décrits après des injections d’acide hyaluronique. La persistance de réactions inflammatoires au-delà̀ d’une semaine ou l’apparition de tout autre effet secondaire doit être signalée au praticien dans les meilleurs délais.

Le praticien devra y remédier par un traitement approprié. Dans tous les cas, ces effets secondaires peuvent nécessiter, pour disparaître, un traitement qui peut durer plusieurs mois

Droit à l’image

Je consens à ce que des photographes soient prises pour évaluer l’efficacité du traitement, pour l’éducation médicale et la formation. Aucune photographie révélant mon identité ne sera utilisée sans mon consentement.

Le consentement

Les consignes avant et après la séance ont été discutées avec moi ainsi que les contre-indications au traitement.

Le traitement ainsi que ses avantages et ses risques potentiels, ont tous été expliqués à ma satisfaction. J’ai reçu des réponses à toutes mes questions. Je consens librement au traitement proposé.

Formulaire et consentement

A SAVOIR

AVANT ET APRÈS LE TRAITEMENT

La prise d’aspirine et d’anti-inflammatoires est déconseillée.

APRÈS LE TRAITEMENT : DANS LES HEURES QUI SUIVENT L’INJECTION.

– Éviter la consommation d’alcool et l’exposition solaire.

– Éviter la contraction excessive des muscles de la zone traitée et tout massage.

– Éviter les sports violents, le sauna, le hammam dans les 3 jours qui suivent la séance.

Je certifie que le praticien m’a exposé tous les risques connus inhérents à ce geste.

Je reconnais avoir pu lui poser toutes les questions concernant cette intervention et que les explications ont été claires et compréhensives, avoir informé le praticien de mes antécédents médicaux, des interventions, soins et traitements dont j’ai bénéficié et que j’ai suivis à ce jour,

Je donne mon consentement libre et éclairé à l’acte mentionné ci-dessus, en toute connaissance de cause.