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Consentement Éclairé

Consentement ENDOLIFT

J’ai été informé sur la nature et la finalité du traitement, le médecin a répondu à toutes mes questions à l’égard de celui-ci.

Je comprends et j’assume que ce traitement entraîne quelques risques et complications. Les risques du traitement m’ont été expliqués à mon entière satisfaction. J’ai lu également la liste des effets secondaires les plus fréquents.

La procédure ENDOLIFT® est une technique mini-invasive utilisée pour stimuler la restructuration de la peau, réduire la laxité cutanée. Il utilise une fibre optique extrêmement fine qui est introduite dans l’hypoderme superficiel, où l’énergie laser est transmise pour stimuler les couches profondes et superficielles de la peau, pour resserrer et rétracter les tissus conjonctifs, stimuler les cellules qui sont responsables de la formation de nouveau collagène.

CONTRE-INDICATIONS LE PATIENT NE DOIT PAS:
– Avoir de dispositifs permanents (silicone, méthacrylate, goretex, fils, etc.) dans la zone de traitement ;
– Avoir d’œdème, d’infection ou d’inflammation ou de d’allergie à la lumière connue;
– Etre enceinte;
– Prendre des médicaments qui affectent la coagulation pendant les deux semaines qui
précédent le traitement;
– Etre atteint de pathologies liées à la coagulation;
– Avoir de pathologie liée au collagène.
– Les patients qui ont eu une injection de toxine botulique ou autres traitements
semblables dans la zone à traiter doivent être évalués au cas par cas..
– Le patient ayant une importante laxité musculaire n’est pas le candidat idéal.
– Eviter la zone de la thyroïde.

COMPLICATIONS POSSIBLES
– Œdème transitoire
– Petites contusions et hématomes.
– Picotements transitoires et paresthésie.
– Douleur légère.

Je déclare ne pas être enceinte, ne pas souffrir d’allergie connue, ni de maladie dermatologique aiguë ou chronique, ne pas avoir subi d’infection à l’herpès labial préalablement, que je n’ai pas d’inserts en méthacrylate dans la zone à traiter, que je prends un traitement anti-herpétique par prescription médicale.
Je déclare que je ne souffre d’aucune maladie qui, d’après le critère du médecin traitant, pourrait contre-indiquer ce type d’intervention.

Je confirme avoir lu ce formulaire et que je comprends et accepte l’information du document. J’ai reçu, lu et compris l’information sur les soins post-traitement. Il m’a été expliqué de manière claire que le derme s’échauffe pendant la séance avec ENDOLIFT® , en induisant la contraction du collagène dermique, et que je vais expérimenter une sensation de tension et de chaleur dans la zone traitée. J’ai été également informé convenablement sur d’autres procédures alternatives.

Je consens à ce que des photographes soient prises pour évaluer l’efficacité du traitement, pour l’éducation médicale et la formation. Aucune photographie révélant mon identité ne sera utilisée sans mon consentement.

Les consignes avant et après la séance ont été discutées avec moi ainsi que les contre-indications au traitement.

Le traitement ainsi que ses avantages et ses risques potentiels, ont tous été expliqués à ma satisfaction. J’ai reçu des réponses à toutes mes questions. Je consens librement au traitement proposé.

Je certifie que le praticien m’a exposé tous les risques connus inhérents à ce geste.

Je reconnais avoir pu lui poser toutes les questions concernant cette intervention et que les explications ont été claires et compréhensives, avoir informé le praticien de mes antécédents médicaux, des interventions, soins et traitements dont j’ai bénéficié et que j’ai suivis à ce jour,

Je donne mon consentement libre et éclairé à l’acte mentionné ci-dessus, en toute connaissance de cause.