Formulaire & Consentement

Injection de Toxine Botulique

• INDICATIONS

Le traitement consiste à injecter de très faibles doses de toxine botulinique purifiée directement dans les muscles, responsables des rides dites « d’expression ». Elle réduit ainsi leurs forces de contraction et entraîne un lissage naturel des rides. On obtient un front apaisé qui rajeunit le visage et adoucit le regard.

• RÉSULTAT

L’efficacité apparaît dès la première semaine, atteint son maximum entre quinze jours et un mois et se maintient pendant 4 à 6 mois environ. Le retour à l’état initial est progressif et à partir du 4ème ou 6ème mois les contractions musculaires reprennent lentement. Il est nécessaire de respecter un délai minimum de 3 mois entre chaque séance.

• TECHNIQUE

L’injection se fait selon des points précis avec des doses adaptées, en fonction de la localisation et l’importance des rides. Il n’y a aucune anesthésie, les injections sont rarement douloureuses.

• EFFETS INDÉSIRABLES

Des ecchymoses transitoires aux points d’injection, un léger gonflement des paupières pendant 24 à 48 heures, de même qu’une sensation transitoire de tension dans la région frontale et palpébrale. Ptosis de la paupière supérieure, se manifestant par une ouverture limitée de la paupière. Cet effet est rare et est toujours réversible, sa durée est plus courte que l’effet de la toxine botulinique sur les rides et peut durer jusqu’à 4 semaines environ. Un traitement local pourra être prescrit par votre médecin le cas échéant. Des maux de tête peuvent apparaître dans les premiers jours qui suivent l’injection.

• INFORMATION SUR LES RISQUES POTENTIELS

Des réactions infectieuses, des hématomes, indurations ou nodules peuvent apparaitre au point d’injection.

• PRÉCAUTIONS PRÉ-INJECTIONS

Un traitement anticoagulant ou antiagrégant (aspirine par exemple) en cours, nécessite des précautions d’emploi. Tout traitement médical doit être signalé. • Information sur les risques potentiels Des réactions infectieuses, des hématomes, indurations ou nodules peuvent apparaitre au point d’injection.

• PRÉCAUTIONS POST-INJECTIONS

Il faut éviter de s’allonger dans les quatre heures qui suivent l’intervention, de mettre la tête en bas ou complètement en arrière, de masser les zones d’injection. Pas de sauna.

• CONTRE INDICATIONS

– Les contre-indications absolues sont la myasthénie, certaines maladies neuro- musculaires, un traitement concomitant avec des aminosides, une allergie à la toxine botulinique. – Inflammation ou infection évolutive aux points d’injection (acné, herpes…) – Grossesse et Allaitement

Informations sur les

Injections de Toxine Botulique

Informations Personnelles

Informations Patient

m’a exposé tous les risques connus inhérents à ce geste. Je reconnais avoir pu lui poser toutes les questions concernant cette intervention et que les explications ont été claires et compréhensives, avoir informé ce médecin de mes antécédents médicaux, des interventions, soins et traitements dont j’ai bénéficié et que j’ai suivis à ce jour, Je donne mon consentement libre et éclairé à l’acte mentionné ci-dessus, en toute connaissance de cause.
d’être photographié(e) et/ou filmé(e) avant et après l’utilisation de ce(s) produit(s), sachant que ces clichés et/ou vidéos ne pourront être utilisés qu’à titre d’information dans mon dossier médical ou de manière anonyme dans des publications/vidéos pédagogiques ou scientifiques.