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Formulaire & Consentement

Traitement Capillaire

Informations Personnelles

Informations Médicales

J’atteste sur l’honneur l’exactitude des informations apportées dans ce questionnaire.

Information sur le

Traitement Capillaire

• Le traitement dure 30 min, le plasma riche en plaquettes est obtenu à partir d’une prise de sang réalisée de manière conventionnelle. Le ou les tubes obtenus sont centrifugés durant quelques minutes afin de séparer le plasma et les plaquettes des globules rouges. Le plasma est alors injecté par une fine aiguille sur les zones souhaitées du cuir chevelu.

• Le traitement PRP est une méthode efficace contre la perte de cheveux. Il utilise les plaquettes contenues dans le plasma riche en plaquettes (PRP) pour agir sur les cellules du follicule pileux et stimuler de façon naturelle la repousse capillaire.

• Le matériel utilisé sous forme de kits stériles en circuit fermé, la récolte, le traitement et la réinjection des produits sanguins dans le même local d’intervention garantissent tous la parfaite stérilité du mélange réinjecté et préviennent les erreurs d’administration. Vous ne pouvez donc en aucune façon recevoir par erreur le produit sanguin d’un autre patient.

• Les suites sont assez simples et consistent essentiellement en quelques rougeurs et gonflements passagers accompagnés de légères douleurs. Le tout régresse en moins de 24 heures.

• Il n’existe aucun autre effet secondaire à signaler et aucune allergie ni rejet puisqu’il s’agit d’un produit autologue autrement dit un constituant de votre propre corps. Les cancers du sang (leucémies, lymphomes, …) sont une contre-indication absolue à la technique du PRP. Les autres cancers sont une contre- indication relative et un avis sera demandé à l’oncologue traitant afin de vérifier si la maladie présente un danger de dissémination ou non. Le principe de prudence prévaudra toujours.

• Les autres Contre-indications : – une grossesse/allaitement,
– une maladie auto-immune,
– un diabète,

– une inflammation cutanée,
– une maladie du sang,
– un cancer,
– sous traitement anticoagulant ou antiagrégant,

Absence de cotation de cet acte médical dans la nomenclature de la Sécurité sociale. Aucun remboursement n’est possible et aucun arrêt de travail ne pourra être accordé pour cet acte à visée esthétique. Je déclare avoir complété le questionnaire médical exhaustivement et du mieux possible. C’est en toute connaissance de cause et après réflexion que je consens à ces soins médicaux esthétiques et que je l’autorise à les pratiquer.

Votre formulaire a bien été envoyé.

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