Formulaire & Consentement
HAIR BLEACHING
Informations Personnelles
Formulaire & Consentement
CONSENTEMENT ÉCLAIRÉ
Les duvets et poils fins situés sur les zones hormono-dépendantes sans effet thermique :
limitation du risque de repousse paradoxale. Le poil blanchi tombe généralement sous 2 à 3 semaines.
Principe d’action
L’absorption du faisceau laser va fragiliser la structure interne du poil, c’est pour cela que le poil tombe mais le laser ne détruit pas le bulbe par effet thermique : ce n’est pas une épilation permanente, le poil repoussera quelques semaines/mois après la séance laser.
Comme il n’y a pas d’effet thermique, il n’y a pas de risque de stimulation paradoxale.
La longueur d’onde utilisée pour cette indication permet de traiter les phototypes I à VI.
L’intervalle entre 2 séances peut être entre 1 à 6 mois, à la demande du patient
1. La zone à traiter sera préalablement démaquillée, nettoyée et séchée
2. La longueur des poils peut être raccourcie à l’aide d’une tondeuse ou d’un ciseau (ne pas raser) s’ils sont trop longs (1 cm max).
3. Des coques occlusives ou lunettes de protection spécifiques à la longueur d’onde utilisée doivent être portées par le patient, le praticien et toute personne présente dans la salle.
4. La zone anatomique est balayée par le faisceau laser.
5. Après le passage du laser, les poils sont blancs. Des pétéchies (points rouges) peuvent apparaître sur la zone traitée quelques minutes après le traitement, jusqu’à 2 à 4 jours en moyenne après le traitement.
6. Une crème réparatrice est appliquée après le traitement.
7. Les 72 heures suivant la séance, il est impératif d’éviter : produits cosmétiques, tout frottement, bain chaud et toute exposition au soleil.
Le poil blanchi tombe généralement sous 2 à 3 semaines.
Des rougeurs, un œdème et une sensation de « coup de soleil » peuvent être ressentis quelques heures jusqu’à 72h après la séance.
• Grossesses (Principe de précaution)
• Exposition au soleil (15 jours d’éviction solaire stricte doivent être respecté).
• Application d’autobronzants/ séances d’U.V un mois avant la séance
• Prise de Béta-carotènes sous toutes ses formes (régime riche en légumines orange, compléments alimentaires).
• Pathologies ou médicaments entraînant un trouble de la cicatrisation ou une photosensibilité autre qu’aux U.V
• Naevus (grain de beauté) ou lésions suspecte
• Anticoagulants/antiagrégants (contre-indication relative)
• Traitement préalable aux sels d’or par voie parentérale (aurothiomalate de sodium), chrysothérapie. Risque de chrysiase localisée.
• Séances de Sauna, hammam, gommage
• Application ou prise par voie orale d’huiles essentielles
• Préparation à base de vitamine A, rétinoïdes 48h avant la séance
ll est important de signaler toute prise médicamenteuse
Effets secondaires possibles
Il est impératif de suivre les consignes post traitements recommandés par votre praticien.
La lumière laser peut causer des lésions oculaires. C’est pour cela que le port de coques de protection oculaires est obligatoire pendant la séance. Les personnes présentes dans la salle doivent également porter des lunettes adaptées.
Je comprends l’indication traitée, la technique utilisée, les traitements alternatifs disponibles, et les avantages de ce traitement.
D’autres effets secondaires, inconnus à ce jour, peuvent également se produire. Il convient de contacter le médecin prescripteur si un effet inattendu apparaît, ou si les symptômes s’amplifient avec le temps.
Je consens à ce que des photographes soient prises pour évaluer l’efficacité du traitement, pour l’éducation médicale et la formation. Aucune photographie révélant mon identité ne sera utilisée sans mon consentement.
Les consignes avant et après la séance ont été discutées avec moi ainsi que les contre-indications au traitement.
Le traitement ainsi que ses avantages et ses risques potentiels, ont tous été expliqués à ma satisfaction. J’ai reçu des réponses à toutes mes questions. Je consens librement au traitement proposé
